病児保育室ポピンズルーム (千葉市乳幼児健康支援一時預り事業)

病児保育室「ポピンズルーム」の予約フォーム




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(保育園・小学校など)
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電話番号1(半角) ※必須
電話番号2(半角)
メールアドレス(半角) ※必須
住所
症状 発熱
嘔吐・下痢
咳・鼻水
ゼイゼイしている
発疹
耳の下の腫れ
インフルエンザ
その他
(他の症状はその他にチェックし、下記欄に入力してください。)
病名がわかる方は
ご記入ください。
予防接種歴 ※必須 麻疹・風疹:
 接種済 未接種
水ぼうそう:
 1回接種済 2回接種済 未接種 すでにかかった
年齢によっては、未接種者はおあずかりできません。

  

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