病児保育室「ポピンズルーム」の予約フォーム




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西暦
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男の子 女の子
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(保育園・小学校など)
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住所
症状

病児保育室は、飛沫感染・接触感染対策を十分行っています。
新型コロナウイルス感染症が疑われるときは、受け入れはできません。保護者の方の体調や職場の状況をくわしくうかがうこともあります。ご了承下さい。

発熱
嘔吐・下痢
咳・鼻水
ゼイゼイしている
発疹
耳の下の腫れ
インフルエンザ
その他
(他の症状はその他にチェックし、下記欄に入力してください。)

病名がわかる方は
ご記入ください。
予防接種歴 ※必須
麻疹・風疹:
接種済 未接種
水ぼうそう:
1回接種済 2回接種済 未接種 すでにかかった
年齢によっては、未接種者はおあずかりできません。
利用希望日※必須
日(当日か翌日のみお選びください。)
来室予定時間 ※必須
保護者および同居ご家族について ※必須
過去1週間以内に、普段と違う自覚症状(発熱・咳・味覚嗅覚障害・その他)がある方はいますか?
なし
あり
(ありをご選択の場合、下記欄に詳細をご入力ください。)

予約開始は8時半ですが、折り返しの連絡は保育室の業務の都合上、遅くなることがあります。業務に差しさわりがありますので、お問い合わせはお控え下さい。
送信ボタンの押し忘れで、申し込みメールが送れていないというケースもありますので、夕方になっても連絡がない場合には、再度メールで申し込みを入れてください。