病児保育の予約フォーム | まなこどもクリニック

　（千葉市乳幼児健康支援一時預り事業）

病児保育室「ポピンズルーム」の予約フォーム

以下のフォームに入力し送信してください。
「※必須」は必須項目です。必ず入力してください。

お子さまのお名前　※必須
フリガナ（全角カナ）　※必須
生年月日（西暦）　※必須	西暦年月日
性別　※必須	男の子女の子
所属　※必須（保育園・小学校など）
電話番号１(半角)　※必須
電話番号２(半角)
メールアドレス(半角)　※必須
住所
症状	病児保育室は、飛沫感染・接触感染対策を十分行っています。新型コロナウイルス感染症が疑われるときは、受け入れはできません。保護者の方の体調や職場の状況をくわしくうかがうこともあります。ご了承下さい。発熱嘔吐・下痢咳・鼻水ゼイゼイしている発疹耳の下の腫れインフルエンザその他（他の症状はその他にチェックし、下記欄に入力してください。）
病名がわかる方はご記入ください。
予防接種歴　※必須	麻疹・風疹：接種済未接種水ぼうそう： 1回接種済 2回接種済未接種すでにかかった年齢によっては、未接種者はおあずかりできません。
利用希望日※必須	月日(当日か翌日のみお選びください。)
利用予定時間　※必須	時分　～　時分
保護者および同居ご家族について ※必須	過去1週間以内に、普段と違う自覚症状（発熱・咳・味覚嗅覚障害・その他）がある方はいますか？なしあり（ありをご選択の場合、下記欄に詳細をご入力ください。）

予約開始は8時半ですが、折り返しの連絡は保育室の業務の都合上、遅くなることがあります。業務に差しさわりがありますので、お問い合わせはお控え下さい。
送信ボタンの押し忘れで、申し込みメールが送れていないというケースもありますので、夕方になっても連絡がない場合には、再度メールで申し込みを入れてください。